《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中高血压患者健康管理服务解析

《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》为基层医疗卫生机构提供了高血压患者健康管理的标准化框架，旨在通过系统的服务流程降低高血压的发病风险、提升患者生活质量。该规范明确了服务对象、内容、流程与考核指标，强调以居民健康为中心，结合预防、治疗与随访的综合管理模式。

一、服务对象与目标
服务对象为辖区内35岁及以上原发性高血压患者，重点覆盖老年人群及有并发症风险者。管理目标包括血压控制达标率提升、心脑血管事件发生率降低，并通过健康教育增强患者自我管理能力。

二、核心服务内容

1. 筛查与确诊：通过门诊、体检等途径早期发现高血压患者，对疑似病例进行复查确诊。
2. 健康档案建立：为每位患者建立电子健康档案，记录病史、用药情况及生活方式。
3. 分级随访管理：根据血压控制水平分为低危、中危、高危三级，实施差异化随访（如低危患者每3个月一次，高危患者每月一次）。随访内容包括血压监测、用药指导、不良反应评估及行为干预。
4. 健康教育：通过社区讲座、宣传册等形式，普及低盐饮食、规律运动、戒烟限酒等知识。
5. 转诊服务：对难治性高血压或出现严重并发症者，及时转诊至上级医疗机构。

三、实施流程与质控要求
服务流程涵盖“发现-评估-干预-评价”闭环管理。基层医生需按规范进行年度效果评估，并接受疾控部门的督导考核。质控重点包括随访完整性、患者满意度及血压控制率，确保服务可及性与有效性。

四、意义与挑战
该服务规范推动了高血压防治的基层化、常态化，但实施中仍面临患者依从性低、医疗资源不均等挑战。未来需结合家庭医生签约服务，强化信息化支持，以实现全民健康覆盖的长期目标。